sábado, 11 de maio de 2013

Doenças da junção neuromuscular - Myastenia Gravis

Doença da junção neuromuscular


A comunicação entre os nervos e os músculos efectua-se na junção neuromuscular. O músculo contrai-se quando o nervo estimula o músculo na junção neuromuscular. As perturbações principais da junção neuromuscular são a miastenia grave, a síndroma de Eaton-Lambert e o botulismo.

Myastenia Gravis

A miastenia grave é uma doença auto-imune caracterizada pelo aparecimento de episódios de debilidade muscular como consequência de um funcionamento anormal da junção neuromuscular.
Na MG, o mais comum é um distúrbio auto-imune, em que há um defeito pós-sináptico na transmissão neuromuscular por autoanticorpos ...
 que bloqueiam os receptores para a ACh (AChR), causando a destruição de tais receptores através da endocitose ou provocam danos à membrana muscular pós-sináptica, alterando a forma do receptor e resultando em menos despolarização da célula e fracas contrações musculares. São anticorpos de diferentes classes (IgG e IgM) que atuam bloqueando os AChR na membrana pós-sináptica ou acelerando a velocidade de degradação deles.

Desconhece-se o episódio desencadeante que leva o organismo à produção de anticorpos para atacar os receptores da sua própria acetilcolina, mas a predisposição genética desempenha um papel essencial nesta anomalia imunitária. Dado que os anticorpos circulam pelo sangue, as mães com miastenia podem passá-los ao feto através da placenta. Esta transferência de anticorpos produz a miastenia neonatal, que se caracteriza pelo aparecimento de debilidade muscular no bebé, a qual desaparece ao fim de alguns dias ou semanas posteriores ao nascimento.
Quadro clínico
Déficit, motor aparece durante atividade prolongada, fraqueza flutuante.
Fadiga em locais preferenciais: Musculatura ocular, orbicular dos olhos, músculos da face, músculos faringolaríngeos, músculos proximal dos membros. São frequentes a dificuldade em articular a linguagem e a deglutição e a debilidade dos braços e das pernas.
Em aproximadamente 10 % das pessoas com esta doença verifica-se um compromisso dos músculos respiratórios que põe em perigo a sua vida (crise miasténica)
Sendo assim, as principais manifestações clínicas da MG são: o  enfraquecimento dos músculos oculares cuja  apresentação clínica é a ptose palpebral e a diplopia; a paraparesia (paralisia incompleta – motora e sensitiva – dos membros superiores ou inferiores); a disparesia (comprometimento maior dos MMII); disartria (distúrbio da fala), dispnéia (desconforto respiratório), disfagia (distúrbio da deglutição) e a fraqueza generalizada.


Classificação:
Tipo I: para miastenia ocular com ptose palpebral e diplopia ( visão dupla );
Tipo IIA: para miastenia generalizada com evolução leve e sem crises respiratórias;
Tipo IIB: para miastenia generalizada com envolvimento muscular e bulbar (disfagia - dificuldade de deglutição  e
disfonia - alteração na produção de voz) mais intensos, porém sem crise respiratória;
Tipo III: em pacientes com miastenia fulminante, de evolução rápida, com crise respiratória e
péssima resposta à terapia farmacológica;
Tipo IV: representando a forma grave resultante dos Tipos I e II com má resposta à terapêutica farmacológica.
Diagnóstico:
O mais importante para o diagnóstico é manter um elevado nível de suspeição de defeito de transmissão neuromuscular, baseado nas condições clínicas isoladamente. Fraqueza muscular , reflexo diminuído. O estudo eletrofisiológico pode objetivar um defeito da junção neuromuscular. Teste farmacológicos com injeções de Tenilson ( bloqueio de acetilcolinesterase).
Algumas pessoas com MG apresentam tumor na glândula do Timo ( Timoma), uma tomografia axial computadorizada do tórax permite detectar a presença do Timoma.
O exame funcional dos músculos pode ser feito através de certas manobras: fixando-se o olhar no teto por 2 minutos, observa-se a acentuação da ptose palpebral; mantendo os braços estendidos por 2 minutos, há queixa de cansaço ou mesmo queda dos braços; passar da posição deitada para a sentada sem ajuda dos braços é progressivamente mais difícil; levantar-se de assentos com alturas variáveis pode ser possível numa primeira vez, mas torna-se difícil com a repetição, o mesmo acontecendo com subir e descer escadas, pular com um pé só, abrir e fechar as mãos. Para testar a fala, pede-se ao paciente que conte até cem quando então ocorre disfonia ou mesmo afonia. Estas tarefas devem ser monitorizadas em relação ao número de vezes realizadas e em relação ao tempo em que são feitas.

Evolução:
Irregular e imprevisível: pior nos primeiros 5 anos. Agravamento por uso de algumas medicações, sobrecarga muscular, fatores endócrinos, doença intercorrente; Risco de problemas respiratórios: pela fraqueza muscular de intercostais e diafragma e transtornos da deglutição
Tratamento:
A crise miastênica nada mais é do que uma situação de refratariedade aguda (geralmente grupo 3 de Osserman e Genkins) à terapia utilizada que necessita de uma ação relativamente rápida pelos riscos envolvidos. Nesta situação, a primeira recomendação é reduzir ou descontinuar a terapia anticolinesterásica básica, já que, em algumas situações, a crise colinérgica por excesso de medicamento pode mimetizar uma crise miastênica. Como as demais opções imunosupressoras (prednisona, azatioprina, ciclofosfamida e ciclosporina) levam um certo tempo para que surtam efeito clínico nos pacientes com MG (azatioprina, por exemplo, pode levar meses), a intervenção mais rápida em termos de início de ação é plasmaférese ou administração de imunoglobulina, por serem igualmente eficazes.

Tratamento de Manutenção
Inicia-se o tratamento com inibidores da aceticolinesterase em doses padronizadas, estando reservado o uso de imunossupressores para casos selecionados, geralmente para pacientes com MG generalizada ou refratária às abordagens iniciais básicas. Não há tempo de tratamento definido, visto ser uma doença crônica e com sintomas muitas vezes flutuantes. Assim, o controle da MG deve ser tentado com a menor dose necessária com vistas à suspensão do medicamento, se possível, conforme alívio dos sinais e sintomas referidos.
Plasmaférese
Existem várias séries de casos57,58 demonstrando claro benefício a curto prazo da plasmaférese na MG, tanto clinicamente quanto na diminuição dos títulos de anticorpos antirreceptores de Ach. Não há ensaios clínicos controlados e randomizados que determinem se a plasmaférese é superior à administração de imunoglobulina; existem apenas indícios de que sejam igualmente eficazes45. Assim, em casos de exacerbação clínica com risco de vida, a plasmaférese deve ser considerada da mesma forma que a imunoglobulina, se esta última estiver contraindicada ou não for disponível.
Timectomia está indicada para pacientes com timoma. No entanto, o papel deste procedimento em pacientes com MG sem a presença de timoma é incerto. Assim, timectomia é considerada uma “opção contribuidora” para o aumento da probabilidade de melhora ou remissão de MG não timomatosa , em pacientes entre a adolescência e os 60 anos de idade.
Fonoaudiólogo e Fisioterapia
Fazer recuperação com pequenas cargas e dando repouso ao paciente para que não entre em crise imunológica. Pode fazer eletroestimulação, exercícios aeróbicos. Foco nas perdas de força muscular. Seria interessante a hidroterapia com temperaturas adequadas.
Assim, no exame físico de um paciente miastênico, podem ser encontrados: 1) Sinais e sintomas: usualmente, os movimentos dos olhos e das pálpebras são afetados inicialmente; 2) Consciência: normal; 3) Cognição, linguagem e memória: normais; 4) Sensório, reflexos, coordenação motora, equilíbrio: normal; 5) Autonômico: normal; 6) Motor: fraqueza flutuante, que aumenta com a utilização do músculo e 7) Nervos cranianos: estão normais, contudo, os músculos esqueléticos, inervados por nervos cranianos, apresentam fraqueza flutuante, visto o distúrbio afetar os receptores da membrana das células musculares.
Os princípios que fundamentam a prescrição de exercícios terapêuticos nas doenças neuromusculares (DNM) incluem manutenção da força muscular (respeitando as limitações do processo da doença) e prevenção da atrofia. Pesquisas mostram que o fortalecimento de MMII e programas de exercícios aeróbicos de baixo impacto podem ser benéficos a pessoas com leve a moderada MG ou DNM. O exercício terapêutico atua como ser uma estratégia efetiva na redução da fadiga generalizada e de variáveis psicológicas, como raiva, depressão, tensão e confusão, conforme medido por o Profile of Mood States. Além disso, o exercício traz efeitos fisiológicos, como aumento do número e densidade de mitocôndrias, aumento da massa muscular esquelética, do tamanho dos leitos capilares e melhora da degradação do lactato. Com isso, há melhora da resposta à fadiga, embora seja difícil para pacientes com MG completarem exercícios com muitas repetições. No estudo desenvolvido por Camargo et al., objetivou-se a prescrição de exercícios de fortalecimento muscular e de melhora ventilatória por 3 semanas através de: exercícios de expansão pulmonar; exercícios respiratórios em dois tempos associados à movimentação ativa de MMSS; propriocepção diafragmática associada a inspirações normais e à contração da musculatura do períneo; exercícios metabólicos (abertura e fechamento das mãos; contração da musculatura da coxa, dos glúteos e da porção adutora de MMII, nos quais o paciente coloca uma bola entre os joelhos, aperta-os por 6 segundos e, em seguida, relaxa); contração da musculatura abdutora, utilizando uma toalha que envolve os joelhos; da musculatura de flexores de dedos de MMSS; da musculatura de antebraço e, por fim, exercícios de contração isométrica de adutores, abdutores e extensores de MMSS.







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