Resumo de propedêutica neurológica/ Parte 1

Propedêutica neurológica/ Parte 1

É importante entender alguns termos: paresia significa um déficit parcial de função e plegia significa perda total da função.

Monoplegia (paresia)- quando os sintomas acometem apenas um membro.

Hemiplegia (paresia)- quando os sintomas acometem um hemicorpo.

Paraplegia (paresia)- quando membros simétricos são acometidos, podendo esta ser braquial ou crural.

Diplegia (paresia)- quando os dois hemicorpos são acometidos, em virtude de duas lesões.

Anatomia

A motricidade é controlada por dois grandes grupos de fibras, divididos didaticamente em sistema piramidal e extrapiramidal. O sistema piramidal é responsável pela motricidade voluntária e o extrapiramidal pela movimentação automática, involuntária ou correções de movimentos voluntários.

O sistema piramidal é formado pelo córtico- espinhal e o trato córtico- nuclear.

O trato córtico – espinhal une o córtex motor cerebral aos neurônios motores da medula.

O trato córtico – nuclear aos motoneurônios dos núcleos dos nervos cranianos.

Percurso do trato córtico – espinhal:

Origina no giro pré – central   - Cápsula interna  -    forma um feixe compacto                pedúnculo do mesencéfalo   -     protuberância pontina   -       pirâmide bulbar                decussação das pirâmides   -     fibras cruzam     -   trato córtico – espinhal lateral      -  região lateral do corno anterior    -   inervam musculatura distal dos membros.

As fibras que não cruzam no plano mediano ficam responsáveis são responsáveis pela musculatura axial e proximal dos membros.

O sistema extrapiramidal é formado pelos tratos rubro – espinhal, tecto – espinhal, vestíbulo – espinhal.

Neurônio motor

Síndrome motora periférica ou síndrome do neurônio motor inferior e a síndrome do neurônio superior ou síndrome piramidal. A lesão do neurônio motor inferior acarreta perda ou diminuição das várias formas de motricidade, consequentemente temos: fraqueza, diminuição do tônus muscular, diminuição dos reflexos miotáticos fásicos e atrofia muscular.

A síndrome piramidal apresenta fraqueza, sinais de déficit do trato piramidal, ausência do reflexo cutâneo abdominal e sinal de babinsk, hipertonia e hiper – reflexia.

Síndrome do neurônio motor superior

Decorre de lesão cortical ou das vias centrais relacionadas com a motricidade: trato córtico – espinhal e trato reticulo – espinhal. Uma lesão piramidal acomete grupamentos musculares mais extensos, pois um feixe de nervoso central influencia vários grupos de neurônios periféricos.

Na fase aguda da doença, uma lesão piramidal tem uma fraqueza proximal quanto distal, com o tempo ela vai diminuindo na região axial e proximal. Além disso, é comum que na fase aguda exista um período de paralisia flácida antes de instalar uma paralisia espástica com hipertonia e hiper – reflexia.

Na síndrome piramidal têm dois tipos de sinais, sinais de liberação e deficitários. O de liberação acontece na fase subaguda da lesão, acontece a hiper – reflexia profunda, clônus, hipertonia espástica, sinal de babinsk, reflexos policinéticos. Nos deficitários, temos a paresia ou plegia e a abolição dos reflexos superficiais como cutâneo abdominal e o cutâneo – plantar.

A hipertonia da síndrome piramidal apresenta um acometimento desigual dos membros superiores e inferiores, sendo aumento do tônus dos músculos flexores e predomínio do tônus extensor, respectivamente. Nesse caso, os pacientes apresentam uma marcha ceifante.

O paciente mostra – se com uma postura típica chamada de Wernicke –Mann.

O sinal de babinsk é um sinal clássico dessa lesão, sendo necessário que a lesão ocorra acima de L1, nível em que as fibras lombossacral começam sair. Outro reflexo alterado seria o reflexo cutâneo abdominal, integrado na medula torácica de T6 a T12, mas padrão pode estar ausente ou diminuído com a lesão piramidal.

Importante:

Quando temos um quadro parético ou plégico que acomete igualmente o braço e a perna do mesmo lado: proporcional. Se houver predomínio braquial ou crural: desproporcionada.

Se a hemiplegia ou paresia a cometer face e o hemicorpo: completa, quando não acomete a face, essa será incompleta. Se o acometimento dos membros for contralateral a lesão: Alterna.

Características clínicas das lesões nas diversas regiões

Córtex cerebral: Frequentemente levam a um quadro de fraqueza desproporcionada, com predomínio braquiofacial ou crural. Alguns casos pode – se encontrar alterações sensitivas vaga, quando desenhamos algo na mão do paciente para ele reconhecer, ele não conseguirá se não tiver auxílio visual. Essa sensibilidade recebe o nome de grafoestesia, logo, numa lesão cortical temos agrafoestesia.

Se a lesão for do lado esquerdo é comum ocorrer um quadro de afasia associado, assim como sintomas psíquicos. Se a lesão for ao lado direito, poderemos ter um distúrbio de atenção à esquerda conhecido como hemissomato agnosia, em que o paciente ignora seu lado esquerdo.

Cápsula interna: Normalmente é uma hemiplégico contralateral, geralmente o quadro clínico é proporcional, sendo a face raramente poupada.  A grande etiologia são os acidentes vasculares cerebrais, devido aos ramos da artéria cerebral média.

Tronco cerebral: Normalmente o quadro é de hemiparesia alterna, o acometimento dos membros é contralateral a lesa, enquanto o nervo craniano responsável pela inervação motora da face, nervo facial, é homo lateral à lesão. É comum na lesão do tronco encontrar a sídrome de CLAUDE BERNAD – HORNER, caracteriza por semiptose palpebral, miose, diminuição no diâmetro da pupila, pseudoenoftalmo, vermelhidão do olho por vasodilatação e ausência de sudorese do lado lesado. Uma condição clínica que quando presente indica lesão de tronco cerebral é chamada oftalmoplegia internuclear.

Medula espinhal: Apresenta uma hemiplegia homolateral a lesão, geralmente associado à perda motora, existe uma perda da sensibilidade dolorosa contralateral a lesão.

Paralisias faciais:

O nervo facial é dividido em duas porções: uma rostral e que inerva a metade superior da face e uma caudal que inerva a metade inferior da face. A porção rostral recebe aferências da substância reticular a sua volta. A região caudal recebe aferências do córtex motor contralateral.

Paralisia facial periférica: Lesões do nervo facial resultam em paralisias da musculatura mímica da face lesada, ou seja, as paralisias periféricas se manifestam homolateralmente à lesão. O músculo orbicular do olho homolateral, também é acometido pela lesão.

Paralisia facial central: São causadas por lesões no trato córtico – nuclear. Nesse caso, a motricidade contralateral da metade inferior da face, em geral, é mais afetada. Nessa paralisia estão preservadas as outras funções periféricas faciais, como gustação e secreção glandulares.