Incontinência Urinária por esforço. IUE

    

Eletroestimulação funcional do assoalho pélvico versus terapia com os cones vaginais para o tratamento de incontinência urinária de esforço.

   A Sociedade Internacional de Continência define incontinência urinária (IU) como a condição em que ocorre perda involuntária de urina. Já a incontinência urinária de esforço (IUE), sua forma mais comum, é definida como toda perda de urina decorrente de algum esforço físico, como pular, correr e tossir. O efeito sobre a qualidade de vida e os impactos social e higiênico devem ser mensurados, respeitando cada tipo de incontinência urinária; porém, não são levados em consideração no conceito atual.

   Inúmeros são os fatores associados ao desenvolvimento da incontinência urinária, destacando-se: idade, raça, paridade, tipo de parto, índice de massa corpórea, estado hormonal, uso de medicações, uso de álcool e cafeína, comorbidades, como a associação com a hipertensão arterial e, ainda, a situação socioeconômica.

   A lesão do assoalho pélvico ocorre, em geral, pela compressão de partes fetais contra tecidos maternos, o que determina secção e estiramento de músculos e nervos e, ainda, o desarranjo estrutural do tecido conjuntivo e das fáscias, alterando toda a estática pélvica, podendo ocasionar a perda de urina.

 Vários estudos demonstraram a ocorrência de lesões musculares e/ou neuromusculares em pacientes com incontinência urinária. Lesões nervosas parciais, com perda de axônios, são estímulos à reinervação do assoalho pélvico. Os axônios remanescentes, consequentemente, tornam-se responsáveis pela inervação de um maior número de fibras musculares e produzem contrações menos eficazes.

   O tratamento da IUE pode ser clínico ou cirúrgico. Nos últimos anos, o tratamento clínico vem ganhando maior projeção pelos bons resultados, baixo índice de efeitos colaterais e diminuição de custos. Entre as modalidades clínicas para o tratamento da incontinência urinária de esforço assinalam-se as técnicas comportamentais e o tratamento fisioterápico, com destaque para os exercícios perineais, a eletroestimulação do assoalho pélvico, a terapia com cones e o biofeedback.

  Acredita-se que o estímulo elétrico é capaz de aumentar a pressão intrauretral por meio da estimulação direta dos nervos eferentes para a musculatura periuretral, mas também aumenta o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do assoalho pélvico, restabelece as conexões neuromusculares e melhora a função da fibra muscular, hipertrofiando-a e modificando o seu padrão de ação com o acréscimo do número de fibras musculares rápidas.

 O tratamento da IUE com a eletroestimulação do assoalho pélvico apresenta resultados conflitantes. As taxas de cura variam de 30 a 50%, e as de melhora clínica, entre 6 e 90%. Isso decorre dos diversos critérios de avaliação, assim como dos diferentes parâmetros para eletroestimulação.

  Os cones vaginais representam uma forma simples e prática de identificar e fortalecer a musculatura do assoalho pélvico, usando os princípios do biofeedback. Foram propostos por Plevnik, em 1985, que demonstrou às pacientes ser possível aprenderem a contrair a musculatura do assoalho pélvico por meio da retenção de cones vaginais com pesos crescentes.

  Os cones são dispositivos de mesma forma e volume, com peso variando de 20 a 100 g, o que determina para o cone um número variável de um a nove. A avaliação consiste em identificar qual cone a paciente consegue reter na vagina durante um minuto, com ou sem contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico (cone ativo ou cone passivo).

  Os cones vaginais são particularmente indicados nos casos leves e moderados de incontinência urinária de esforço, com índices de sucesso que variam de 14 a 78%14,15.

  O exíguo número de trabalhos prospectivos e controlados elaborados no nosso meio e as controvérsias ainda existentes quanto à eficácia das técnicas fisioterápicas no tratamento de mulheres com IUE justificou a realização deste estudo.

Referências:

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.

2. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S; Norwegian EPINCONT Study. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med. 2003;348(10):900-7.

3. DeLancey JO. Stress urinary incontinence: where are we now, where should we go? Am J Obstet Gynecol. 1996;175(2):311-9.

4. Oliveira E, Castro RA, Takano CC, Bezerra LR, Sartori MG, Lima GR, et al. Ultrasonographic and Doppler velocimetric evaluation of the levator ani muscle in premenopausal women with and without urinary stress incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;133(2):213-7.

5. Allen RE, Hosker GL, Smith AR, Warrel DW. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(9):770-9.

6. Handa VL, Harris TA, Ostergard DR. Protecting the pelvic floor: obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 1996;88(3):470-8.

7. Appell RA. Electrical stimulation for the treatment of urinary incontinence. Urology. 1998;51(2A Suppl):24-6.

8. Fall M, Lindström S. Functional electrical stimulation: physiological basis and clinical principle. Int Urogynecol J. 1994;5(5):

296-304.

9. Balcom AH, Wiatrak M, Biefeld T, Rauen K, Langenstroer P. Initial experience with home therapeutic electrical stimulation for continence in myelomeningocele population. J Urol. 1997;158(3 Pt 2):1272-6.

10. Yamanishi T, Yasuda K. Electrical stimulation for stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998;9(5):281-90.

11. Bo K. Effect of electrical stimulation on stress and urge urinary incontinence. Clinical outcome and practical recommendations based on randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1998;168:3-11.

12. Haslam J. Vaginal cones in stress incontinence treatment. Nurs Times. 2008;104(5):44-5.

Hahn I, Milsom I, Ohlsson BL, Ekelund P, Uhlemann C, Fall M. Comparative assessment of pelvic floor function using vaginal cones, vaginal digital palpation and vaginal pressure measurements. Gynecol Obstet Invest. 1996;41(4):269-74.

14. Kondo A, Yamada Y, Niijima R. Treatment of stress incontinence by vaginal cones: short- and long-term results and predictive parameters. Br J Urol. 1995;76(4):464-6.