Propedêutica neurológica/ Parte 1
É
importante entender alguns termos: paresia significa um déficit parcial de
função e plegia significa perda total da função.
Monoplegia
(paresia)- quando os sintomas acometem apenas um membro.
Hemiplegia
(paresia)- quando os sintomas acometem um hemicorpo.
Paraplegia
(paresia)- quando membros simétricos são acometidos, podendo esta ser braquial
ou crural.
Diplegia
(paresia)- quando os dois hemicorpos são acometidos, em virtude de duas lesões.
Anatomia
A
motricidade é controlada por dois grandes grupos de fibras, divididos
didaticamente em sistema piramidal e extrapiramidal. O sistema piramidal é
responsável pela motricidade voluntária e o extrapiramidal pela movimentação
automática, involuntária ou correções de movimentos voluntários.
O
sistema piramidal é formado pelo córtico- espinhal e o trato córtico- nuclear.
O
trato córtico – espinhal une o córtex motor cerebral aos neurônios motores da
medula.
O
trato córtico – nuclear aos motoneurônios dos núcleos dos nervos cranianos.
Percurso
do trato córtico – espinhal:
Origina no giro pré – central - Cápsula interna - forma um feixe compacto pedúnculo do mesencéfalo - protuberância pontina - pirâmide bulbar decussação das pirâmides - fibras cruzam - trato córtico – espinhal lateral - região lateral do corno anterior - inervam musculatura distal dos membros.
O
sistema extrapiramidal é formado pelos tratos rubro – espinhal, tecto –
espinhal, vestíbulo – espinhal.
Neurônio motor
Síndrome
motora periférica ou síndrome do neurônio motor inferior e a síndrome do
neurônio superior ou síndrome piramidal. A lesão do neurônio motor inferior
acarreta perda ou diminuição das várias formas de motricidade, consequentemente
temos: fraqueza, diminuição do tônus muscular, diminuição dos reflexos
miotáticos fásicos e atrofia muscular.
A
síndrome piramidal apresenta fraqueza, sinais de déficit do trato piramidal,
ausência do reflexo cutâneo abdominal e sinal de babinsk, hipertonia e hiper –
reflexia.
Síndrome do neurônio
motor superior
Decorre
de lesão cortical ou das vias centrais relacionadas com a motricidade: trato
córtico – espinhal e trato reticulo – espinhal. Uma lesão piramidal acomete
grupamentos musculares mais extensos, pois um feixe de nervoso central
influencia vários grupos de neurônios periféricos.
Na
fase aguda da doença, uma lesão piramidal tem uma fraqueza proximal quanto
distal, com o tempo ela vai diminuindo na região axial e proximal. Além disso,
é comum que na fase aguda exista um período de paralisia flácida antes de
instalar uma paralisia espástica com hipertonia e hiper – reflexia.
Na
síndrome piramidal têm dois tipos de sinais, sinais de liberação e
deficitários. O de liberação acontece na fase subaguda da lesão, acontece a
hiper – reflexia profunda, clônus, hipertonia espástica, sinal de babinsk,
reflexos policinéticos. Nos deficitários, temos a paresia ou plegia e a
abolição dos reflexos superficiais como cutâneo abdominal e o cutâneo –
plantar.
A
hipertonia da síndrome piramidal apresenta um acometimento desigual dos membros
superiores e inferiores, sendo aumento do tônus dos músculos flexores e
predomínio do tônus extensor, respectivamente. Nesse caso, os pacientes
apresentam uma marcha ceifante.
O
paciente mostra – se com uma postura típica chamada de Wernicke –Mann.
O
sinal de babinsk é um sinal clássico dessa lesão, sendo necessário que a lesão
ocorra acima de L1, nível em que as fibras lombossacral começam sair. Outro
reflexo alterado seria o reflexo cutâneo abdominal, integrado na medula
torácica de T6 a T12, mas padrão pode estar ausente ou diminuído com a lesão
piramidal.
Importante:
Quando
temos um quadro parético ou plégico que acomete igualmente o braço e a perna do
mesmo lado: proporcional. Se houver predomínio braquial ou crural:
desproporcionada.
Se
a hemiplegia ou paresia a cometer face e o hemicorpo: completa, quando não
acomete a face, essa será incompleta. Se o acometimento dos membros for
contralateral a lesão: Alterna.
Características clínicas das lesões nas diversas regiões
Córtex
cerebral: Frequentemente levam a um quadro de fraqueza desproporcionada, com
predomínio braquiofacial ou crural. Alguns casos pode – se encontrar alterações
sensitivas vaga, quando desenhamos algo na mão do paciente para ele reconhecer,
ele não conseguirá se não tiver auxílio visual. Essa sensibilidade recebe o
nome de grafoestesia, logo, numa lesão cortical temos agrafoestesia.
Se
a lesão for do lado esquerdo é comum ocorrer um quadro de afasia associado,
assim como sintomas psíquicos. Se a lesão for ao lado direito, poderemos ter um
distúrbio de atenção à esquerda conhecido como hemissomato agnosia, em que o
paciente ignora seu lado esquerdo.
Cápsula
interna: Normalmente é uma hemiplégico contralateral, geralmente o quadro
clínico é proporcional, sendo a face raramente poupada. A grande etiologia são os acidentes
vasculares cerebrais, devido aos ramos da artéria cerebral média.
Tronco
cerebral: Normalmente o quadro é de hemiparesia alterna, o acometimento dos
membros é contralateral a lesa, enquanto o nervo craniano responsável pela
inervação motora da face, nervo facial, é homo lateral à lesão. É comum na
lesão do tronco encontrar a sídrome de CLAUDE BERNAD – HORNER, caracteriza por
semiptose palpebral, miose, diminuição no diâmetro da pupila, pseudoenoftalmo,
vermelhidão do olho por vasodilatação e ausência de sudorese do lado lesado.
Uma condição clínica que quando presente indica lesão de tronco cerebral é
chamada oftalmoplegia internuclear.
Medula
espinhal: Apresenta uma hemiplegia homolateral a lesão, geralmente associado à
perda motora, existe uma perda da sensibilidade dolorosa contralateral a lesão.
Paralisias faciais:
O
nervo facial é dividido em duas porções: uma rostral e que inerva a metade
superior da face e uma caudal que inerva a metade inferior da face. A porção
rostral recebe aferências da substância reticular a sua volta. A região caudal
recebe aferências do córtex motor contralateral.
Paralisia
facial periférica: Lesões do nervo facial resultam em paralisias da musculatura
mímica da face lesada, ou seja, as paralisias periféricas se manifestam
homolateralmente à lesão. O músculo orbicular do olho homolateral, também é
acometido pela lesão.
Paralisia
facial central: São causadas por lesões no trato córtico – nuclear. Nesse caso,
a motricidade contralateral da metade inferior da face, em geral, é mais
afetada. Nessa paralisia estão preservadas as outras funções periféricas faciais,
como gustação e secreção glandulares.
